Questionnaire de consultation
30 questions en trois sections, 10 à 15 minutes. Seules 6 sont obligatoires — répondez au reste si possible.
Vos réponses sont sauvegardées dans ce navigateur : vous pouvez vous arrêter et reprendre plus tard.
Préparez votre taille, votre poids et la liste de vos médicaments et diagnostics.
Les photos sont facultatives.
Comment se déroule le processus de guérison
Les consultations se déroulent en cycles : chacune vous donne des recommandations pour environ un mois de remèdes et de soins à domicile.
Les pathologies qui se sont développées pendant des années ne peuvent pas être inversées en une seule consultation et en un mois.
Les résultats dépendent de l’hérédité, de l’âge, de l’avancement de la maladie et de votre assiduité et de votre rigueur à suivre les recommandations.
Votre brouillon a été restauré.
Section 1. À propos de vous
Date de naissance *
Sexe *
Une question de la section « Santé » dépend de cette réponse.
Téléphone et contact *
L'indicatif du pays a été choisi selon votre localisation — veuillez le vérifier.
Numéro de téléphone
Email *
Une copie du questionnaire sera envoyée ici.
Section 2. Santé
Qu’est-ce qui vous préoccupe actuellement ? *
C’est l’information la plus importante pour le médecin — décrivez votre principal problème
Quels diagnostics vous a-t-on posés ?
Quels traitements suivez-vous actuellement et qu’avez-vous pris au cours des 1 à 2 dernières années ?
Avez-vous été traité(e) avec des hormones ou des antibiotiques ?
Antécédents d’opérations et d’infections graves
Allergies et intolérances
Parmi les éléments suivants, lesquels vous arrivent souvent ?
Cochez tout ce qui s’applique.
Évaluez votre état de santé de 1 à 10
1 — très mauvais, 10 — excellent
Tension artérielle, température et pouls
Si vous ne les avez pas mesurés, laissez ce champ vide
Section 3. Mode de vie
Quels aliments consommez-vous le plus souvent ?
Cochez tout ce qui s’applique.
Comment transpirez-vous ?
Procédures de nettoyage — en avez-vous déjà fait ?
Test à l’iode
Le soir, appliquez trois lignes d’iode sur votre poignet : la première fine, la deuxième un peu plus épaisse, la troisième la plus épaisse. Le matin, regardez après combien d’heures chaque ligne a disparu
Vos notes pour le docteur
Photos (facultatives)
Les photos ne sont pas obligatoires, mais elles aident le docteur à préparer votre consultation avec plus de précision.
Vous pouvez joindre jusqu’à 3 photos. Les plus utiles sont :
- Langue le matin à jeun
- Visage en gros plan
- Zone qui vous préoccupe : peau, ongles
Merci de ne pas envoyer de photos de zones intimes.
Les photos sont redimensionnées sur votre appareil et ne sont pas enregistrées dans le brouillon.
Vérifiez vos réponses
Aucune photo jointe. Souhaitez-vous ajouter au moins votre langue et les zones qui vous gênent ?
Questionnaire envoyé
Merci ! Une copie de votre questionnaire sera envoyée à dans l’heure (veuillez vérifier votre dossier spam). Le docteur examinera vos réponses et vous contactera.
Si vous vous souvenez de quelque chose d’important, répondez simplement à cet e-mail.
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